Πληροφορίες ασθενούς: όνομα, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση και φαρμακευτική αγωγή. Κενή φόρμα συνταγογράφησης με ενότητες για πληροφορίες ασθενούς: όνομα, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση και λεπτομέρειες φαρμακευτικής αγωγής. Περιλαμβάνει πεδία για δοσολογία, ποσότητα, επαναλήψεις και οδηγίες χρήσης, καθώς και ενότητα για την υπογραφή του γιατρού. Ένα λογότυπο-δείγμα και ένα υδατογράφημα "CDESENTINES" είναι τοποθετημένα στο κέντρο.