Η φόρμα περιλαμβάνει ενότητες για Όνομα Ασθενούς, Ημερομηνία και Σημειώσεις, με κενά πεδία. Ένα λευκό πρόχειρο κρατά μια ιατρική φόρμα με ένα κόκκινο τετράγωνο και έναν λευκό σταυρό στην κορυφή, υποδεικνύοντας ένα ιατρικό θέμα. Η φόρμα περιλαμβάνει ενότητες για "Όνομα Ασθενούς", "Ημερομηνία" και "Σημειώσεις", με κενές γραμμές για πληροφορίες. Το πρόχειρο είναι τοποθετημένο σε ένα απλό γκρι φόντο, ρίχνοντας μια μικρή σκιά, με ένα μεταλλικό κλιπ στην κορυφή για να ασφαλίσει το χαρτί.