Πλαίσια ελέγχου για συμπτώματα: Βήχας και Πονοκέφαλος, με ένα πλαίσιο "Πονοκέφαλος" επιλεγμένο. Ένα ιατρικό πρόχειρο με μια κενή φόρμα με τίτλο "Όνομα Ασθενούς" και "Ημερομηνία". Η φόρμα περιλαμβάνει πλαίσια ελέγχου για συμπτώματα: "Βήχας" και "Πονοκέφαλος", με ένα πλαίσιο "Πονοκέφαλος" επιλεγμένο. Ένα μπλε στυλό είναι συνδεδεμένο στη δεξιά πλευρά και ένα μπλε ιατρικό σύμβολο σταυρού εμφανίζεται ευδιάκριτα στην κορυφή. Το πρόχειρο εμφανίζεται σε μαύρο φόντο.