Όνομα και Ημερομηνία, μαζί με μια λίστα ελέγχου συμπτωμάτων: Πυρετός, Βήχας και. Μια ιατρική φόρμα σε ένα πρόχειρο παρουσιάζει ένα λογότυπο με έναν μπλε και λευκό σταυρό. Η φόρμα έχει ενότητες για το "Όνομα Ασθενούς" και την "Ημερομηνία", μαζί με μια λίστα ελέγχου συμπτωμάτων: Πυρετός, Βήχας και Πονοκέφαλος. Ένα μπλε στυλό είναι συνδεδεμένο στη δεξιά πλευρά του πρόχειρου. Η διάταξη είναι απλή και έχει σχεδιαστεί για την εύκολη συμπλήρωση των πληροφοριών του ασθενούς.