Πρότυπο Πιστοποιητικού Γέννησης με διακοσμητικό περίγραμμα και ανάγλυφο έμβλημα στο φόντο. Περιλαμβάνει κενά πεδία για τον αριθμό φακέλου του κράτους, το όνομα του παιδιού, την ώρα γέννησης, τον τόπο γέννησης (πόλη, κομητεία, πολιτεία), τα ονόματα της μητέρας και του πατέρα, τον γιατρό ή τη μαία που παρευρέθηκε, την ημερομηνία κατάθεσης και την υπογραφή του υπαλλήλου μητρώου.