Μια κοντινή λήψη ενός γενικού προτύπου φόρμας σε χαρτί. Περιλαμβάνει ενότητες για "Όνομα", "Ημερομηνία", "Διεύθυνση" και "Υπογραφή", καθεμία συνοδευόμενη από γραμμές και πλαίσια ελέγχου για εισαγωγή. Η διάταξη είναι απλή, με λευκό φόντο και μαύρο κείμενο, σχεδιασμένη για τη συλλογή βασικών πληροφοριών.