Μια κοντινή λήψη μιας κενής φόρμας με πεδία για όνομα, ημερομηνία, διεύθυνση και υπογραφή. Η φόρμα διαθέτει πλαίσια ελέγχου και γραμμωτά τμήματα για εισαγωγή δεδομένων από τον χρήστη, εκτυπωμένη σε λευκό χαρτί με γκρι αποχρώσεις. Έχει σχεδιαστεί για τη συλλογή βασικών προσωπικών πληροφοριών, που χρησιμοποιούνται συνήθως σε διοικητικά ή συμβατικά πλαίσια.