Μια κοντινή λήψη μιας χάρτινης φόρμας με πολλά πλαίσια ελέγχου και συνοδευτικά τελειωτάκια. Ένα πλαίσιο ελέγχου είναι σημειωμένο με ένα τσεκάκι, ενώ τα υπόλοιπα παραμένουν άδεια. Η λέξη "ΥΠΟΓΡΑΦΗ" είναι μερικώς ορατή στο κάτω μέρος, υποδεικνύοντας μια ενότητα για υπογραφή. Η φόρμα είναι εκτυπωμένη σε λευκό χαρτί και η εστίαση είναι στο τσεκαρισμένο πλαίσιο, με μια μικρή γωνία που προσφέρει βάθος στην εικόνα.