Μια φόρμα εγγράφου με κενές γραμμές για προσωπικές πληροφορίες όπως "Όνομα", "Διεύθυνση" και "Ημερομηνία". Υπάρχουν κύκλοι για επιλογές, πιθανώς για ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής. Η φόρμα είναι σε λευκό χαρτί με λεπτές μαύρες γραμμές. Η διάταξη υποδηλώνει ότι έχει σχεδιαστεί για τυποποιημένη συλλογή δεδομένων, πιθανώς για διοικητικούς ή γραφειοκρατικούς σκοπούς.