Έντυπο περίληψης ληξιαρχικής πράξης γέννησης με πεδία για το όνομα του παιδιού, την ημερομηνία και την ώρα γέννησης, τον τόπο γέννησης, και τα ονόματα και τις ημερομηνίες γέννησης των γονέων. Περιλαμβάνει ενότητες για τον παρακολουθούμενο ιατρό ή τη μαία, την ημερομηνία έκδοσης και την επίσημη υπογραφή. Διαθέτει ένα κενό σχέδιο με μαύρο περίγραμμα και μια θέση για επίσημη σφραγίδα στην κάτω δεξιά γωνία.