Φόρμα καταγραφής γέννησης με ενότητες για όνομα, ημερομηνία γέννησης, τόπο γέννησης, όνομα μητέρας και όνομα πατέρα. Ο σχεδιασμός περιλαμβάνει παστέλ ρίγες σε ροζ, μπλε και κίτρινο χρώμα. Στο κέντρο υπάρχει ένα γραφικό με αποτυπώματα μωρού. Το γκρι φόντο τονίζει τη καθαρή, μοντέρνα διάταξη της φόρμας.