Μια κοντινή λήψη μιας λίστας ελέγχου σε λευκό χαρτί που εμφανίζει πολλά άδεια πλαίσια με ένα πλαίσιο τσεκαρισμένο. Το χαρτί διαθέτει τμηματοποιημένες ενότητες και λεπτές, ακριβείς μαύρες γραμμές. Η διάταξη είναι τακτοποιημένη, υποδηλώνοντας μια διάταξη φόρμας ή έρευνας. Το κείμενο είναι μερικώς ορατό, με μόνο ένα μέρος της λέξης "Άλλοι" αναγνώσιμο.