Ένα ασπρόμαυρο πρότυπο με ενότητες που φέρουν αριθμητική σήμανση από 0 έως 5. Περιλαμβάνει επικεφαλίδες όπως "Δραστηριότητα", "Παλμός" και "Παρατηρήσιμα Σημάδια", μεταξύ άλλων, με ορισμένα ορθογραφικά λάθη όπως "Oberrable" και "Observralle". Κάθε ενότητα παρέχει ένα σύστημα βαθμολόγησης, για παράδειγμα, βαθμούς για ρυθμούς παλμού και επίπεδα δραστηριότητας.